Тема здравоохранения, медицинского обслуживания актуальна всегда и для всех, поскольку рано или поздно каждый сталкивается с ней. Не секрет, что на пороге медицинской организации у пациента возникает масса вопросов и проблем. Как разобраться в новшествах в здравоохранении? Как реализовать свое конституционное право на бесплатное медицинское обслуживание? Возможно ли это, и кто поможет?
Мы начинаем новую рубрику, где специалисты отдела защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ТФОМС РД) будут информировать о правах граждан на бесплатную медицинскую помощь, давать практические советы, как реализовать это право, и отвечать на ваши вопросы.
Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС?)
Обязательное медицинское страхование — это обеспечение конституционного права и мера социальной защиты интересов населения в охране здоровья, гарантирующая бесплатное оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается ежегодно постановлением правительства субъекта на основании соответствующей Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включает в себя перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания платы; жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которыми пациенты должны обеспечиваться бесплатно; медицинских организаций, участвующих в реализации программы; объемы медицинской помощи, порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе срок ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке; и перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.
Для чего нужен полис обязательного медицинского страхования?
Полис является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС в медицинских учреждениях, которые участвуют в реализации Территориальной программы ОМС.
Полис ОМС необходим не только для пациента, но и для медицинской организации, работающей в системе ОМС, поскольку именно на основании полиса ОМС поликлиника или больница выставляет в страховую компанию счет за оказанную медицинскую помощь и получает финансирование на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, оплату коммунальных услуг и транспортных расходов, питания больным, заработную плату работникам и т.д. Поэтому при обращении за медицинской помощью в лечебные учреждения, работающие в системе ОМС, необходимо предъявлять документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС. В том числе и при обращении в медицинские организации, работающие в системе ОМС за пределами республики.
Какова роль страховой компании?
Страховая компания контролирует и оплачивает медицинскую помощь, информирует застрахованных граждан о правах и обязанностях, о видах, порядках, условиях получения медицинской помощи, входящей в территориальную программу ОМС, помогает и защищает права застрахованных, является для них проводником и адвокатом в сфере оказания медицинской помощи.
В случае неурегулирования возникших проблем в страховой медицинской компании следует обращаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.
Если вы не удовлетворены, как страховая компания при обращениях принимает меры по защите ваших интересов, то имеете право ее заменить (но не чаще 1 раза в год), обратившись до 1 ноября в другую страховую медицинскую компанию. Список и адреса страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в Республике Дагестан, размещены на сайте WWW.fomsrd.ru.
Как реализовать право на бесплатную медицинскую помощь?
Предъявляйте полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность, при обращении за медицинской помощью.
При наличии показаний лечащий врач обязан выдать направление на дополнительное обследование и консультации специалистов, а не просто устную рекомендацию их провести.
Если медицинская организация не может самостоятельно выполнить назначения, то она обязана организовать для вас бесплатное получение данных услуг в другом учреждении, при этом должны быть соблюдены установленные Территориальной программой предельные сроки ожидания плановой медицинской помощи.
Отказали в выдаче направления? Предлагают медицинскую помощь на платной основе? Или возникли другие проблемы – обращайтесь в застраховавшую вас страховую медицинскую организацию, чьи контактные данные и местонахождение указаны на обратной стороне страхового полиса, которая будет отстаивать ваши права.
Отдел защиты прав застрахованных граждан ТФОМС РД (г. Махачкала, ул. Ляхова, 47 «а», телефон «горячей линии»: 55-01-66)